2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
| 随访日期 | |||||||||
| 随访方式 |
1 门诊 2 家庭 3 电话
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1 门诊 2 家庭 3 电话
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1 门诊 2 家庭 3 电话
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1 门诊 2 家庭 3 电话
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| 症 状 |
1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降 10 其他 |
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| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | ||||||
| 体征 | 血压(mmHg) | ||||||||
| 体重（kg） | |||||||||
| 下次随访目标（kg） | |||||||||
| 身高（cm） | |||||||||
| 体质指数（BMI）kg/m² | |||||||||
| 下次随访目标(kg/m²) | |||||||||
| 足背动脉搏动 | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | |||||
| 其他 | |||||||||
| 生活方式指导 | 日吸烟量(支) | ||||||||
| 下次随访目标(支) | |||||||||
| 日饮酒量(两) | |||||||||
| 下次随访目标(两) | |||||||||
| 运动 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | |||||
| 下次随访目标 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | |||||
| 主食(克/天) | 9 | 9 | 9 | 9 | |||||
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下次随访 目标(克/天) |
1 | 1 | 1 | 1 | |||||
| 心理调整 | |||||||||
| 遵医行为 | |||||||||
| 辅助检查* | |||||||||
| 服药依从性 | |||||||||
| 药物不良反应 | |||||||||
| 低血糖反应 | 偶尔 | 偶尔 | 偶尔 | 偶尔 | |||||
| 此次随访分类 | |||||||||
| 药物名称 | |||||||||
| 转诊 | 原因 | ||||||||
| 机构及科别 | |||||||||
| 下次随访日期 | |||||||||