### 高血压患者随访服务记录表

姓名：

随访日期 |  |  |  |
随访方式 | 1 门诊 2 家庭 3 电话 | 1 门诊 2 家庭 3 电话 | 1 门诊 2 家庭 3 电话 | 1 门诊 2 家庭 3 电话
症 状 | 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 10 其他 |  |  |  |
其他： | 其他： | 其他： | 其他：
体征 | 血压(mmHg) |  |  |  |
体重（kg） |  |  |  |
下次随访目标（kg） |  |  |  |
身高（cm） |  |  |  |
体质指数（BMI）kg/m² |  |  |  |
下次随访目标(kg/m²) |  |  |  |
心率 （次/分钟） |  |  |  |
其他 |  |  |  |
生活方式指导 | 日吸烟量(支) |  |  |  |
下次随访目标(支) |  |  |  |
日饮酒量(两) |  |  |  |
下次随访目标(两) |  |  |  |
运动 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次
下次随访目标 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次
摄盐情况 （咸淡） |  |  |  |
下次随访目标（咸淡） |  |  |  |
心理调整 |  |  |  |
遵医行为 |  |  |  |
辅助检查* |  |  |  |
服药依从性 |  |  |  |
药物不良反应 |  |  |  |
此次随访分类 |  |  |  |
药物名称 |  |  |  |
转诊 | 原因 |  |  |  |
机构及科别 |  |  |  |
下次随访日期 | 2019-07-06 | 2019-07-06 | 2019-07-06 | 2019-07-06