### 2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：王珍珍

随访日期 |  |  |  |
随访方式 | 1 门诊 2 家庭 3 电话 | 1 门诊 2 家庭 3 电话 | 1 门诊 2 家庭 3 电话 | 1 门诊 2 家庭 3 电话
症 状 | 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 10 其他 |  |  |  |
其他： | 其他： | 其他： | 其他：
体征 | 血压(mmHg) |  |  |  |
体重（kg） |  |  |  |
下次随访目标（kg） |  |  |  |
身高（cm） |  |  |  |
体质指数（BMI）kg/m² |  |  |  |
下次随访目标(kg/m²) |  |  |  |
足背动脉搏动 | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失) | 不正常(左侧：减弱,右侧：消失)
其他 |  |  |  |
生活方式指导 | 日吸烟量(支) |  |  |  |
下次随访目标(支) |  |  |  |
日饮酒量(两) |  |  |  |
下次随访目标(两) |  |  |  |
运动 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次 | 1次/周 1分钟/次
下次随访目标 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次 | 5次/周 60分钟/次
主食(克/天) | 9 | 9 | 9 | 9
下次随访 目标(克/天) | 1 | 1 | 1 | 1
心理调整 |  |  |  |
遵医行为 |  |  |  |
辅助检查* |  |  |  |
服药依从性 |  |  |  |
药物不良反应 |  |  |  |
低血糖反应 | 偶尔 | 偶尔 | 偶尔 | 偶尔
此次随访分类 |  |  |  |
药物名称 |  |  |  |
转诊 | 原因 |  |  |  |
机构及科别 |  |  |  |
下次随访日期 |  |  |  |